買咗醫療保險，以為有事就可以安枕無憂？點知到真正要 Claim 錢嗰陣，先發現「Claim 唔足」甚至「被拒賠」！呢個絕對係好多香港人嘅噩夢。到底點解保險公司會拒賠？今次等我哋踢爆醫療保險背後嘅「理賠潛規則」，教你點樣避開陷阱，確保應得嘅賠償一蚊都唔少！
3 大常見拒賠/Claim 唔足原因！
好多時 Claim 唔到錢，背後都離唔開以下幾個致命傷：
1. 投保時「隱瞞病歷」（最高誠信原則）
買保險絕對要講個「信」字！投保人有責任主動、如實咁向保險公司披露自己嘅健康狀況同過往病歷。好多人為咗平保費或者怕麻煩而「漏報」，結果到索償嗰陣被保險公司查出，唔單止會被拒賠，甚至連份保單都會即時失效！所以，填申請表一定要清清楚楚，即使買咗保險之後健康有變，都要記得申報！
2. 踩中保單嘅「不保事項」
每份保單都有條款列明唔保啲咩，最常見嘅就係「投保前已有病症」。另外，有啲醫保計劃未必會保日間醫院或者門診手術。如果你 Claim 緊嘅項目啱啱好跌入呢啲「不保事項」，保險公司當然有權 Say No。所以買之前一定要睇清楚保障範圍！
3. 唔符合「醫療必需」及「合理慣常」收費
呢個係最常引起爭議嘅位（佔投訴個案高達 37.5%！）。保單條款通常會寫明，接受嘅醫療服務必須係「醫療需要」。
- 醫療必需 (Medically Necessary)： 唔係醫生話要做就一定保！保險公司通常會評估個治療係咪針對診斷而必須、係咪符合良好醫療標準，同埋住院係咪純粹為咗做檢查（例如照 MRI）。如果明明可以喺診所做嘅小手術，你偏偏要住院做，保險公司就有機會質疑你住院嘅「需要性」而拒賠。
- 合理及慣常 (Reasonable and Customary)： 保險公司會參考市場數據（包括私家醫院、醫管局收費等）嚟釐定賠償額。如果你個醫生收費遠遠超出行規，保險公司可能只會賠償「合理」嗰部分，尾數就要你自己硬食。
5 招大幅提高 Claim 保險成功率！
唔想做苦主？跟住呢幾招做，包你 Claim 得順利：
- 事前問清楚，先攞報價： 接受非緊急手術或者療程前，強烈建議先向保險公司查詢保障範圍同不保項目，甚至交埋醫生嘅報價單畀保險公司評估，咁就更有預算，唔怕失預算。
- 文件要齊、字要清： 索償最緊要齊件！一定要準備好：索償表格（部分要主診醫生填+醫院吸印）、醫療收費單正本、各項檢查報告副本、轉介信同身份證副本。收據上一定要有齊病人姓名、病症、診斷結果同日期，漏一樣都可能拖慢進度。
- 認準「索償期限」： 唔好拖！一般醫療保險嘅索償期限係出院後 30 至 90 日內。過咗期保險公司有權唔批，所以出院後記得即刻搞。
- 善用「出院免找數」/電子索償： 好多保險公司都有「出院免找數」服務（例如信諾），入院前幾日填表申請，批核後保險公司會直接找數畀醫院，免卻墊支煩惱。另外，用保險公司嘅 App（例如國壽海外 OneService APP）做 e-Claim，影相上載文件，最快幾分鐘就到賬，方便又快捷。
- 有兩份醫保？識排次序 Claim 到盡！ 如果你同時有公司醫保同自己買嘅醫保，記得先 Claim 公司嗰份（通常免自付費），Claim 淨嘅尾數再用自己份醫保 Claim，咁就可以減少自掏腰包，甚至保留自己保單嘅「無索償折扣」！
